Fyzio
Zonegge 24-01
6903 HH Zevenaar
T (0316)-33 01 12
E info@fyzio.nl
KVK 41051841

Inschrijven

U kunt zich aanmelden bij de secretaresse aan de balie of telefonisch tussen 08.00 en 17.00 uur. U kunt zich ook via onderstaand formulier inschrijven.


Uw gegevens

Persoonlijk

  
Voorletters *
Achternaam *
E-mail *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Geslacht * Man Vrouw
Telefoonnr. prive
Telefoonnr. mobiel

Verzekering

  
Wilt u bij de eerste behandeling uw verzekeringsgegevens en eventueel als u van de huisarts of specialist komt, uw verwijzing meenemen?
Huisarts *
Verwijzend arts *

Behandeling

  
Klachtomschrijving *
Voorkeur therapeut

Tijdsvoorkeur

  
Maandag van - tot
Dinsdag van - tot
Woensdag van - tot
Donderdag van - tot
Vrijdag van - tot

U krijgt een bericht terug met de vermoedelijke wachttijd of met mogelijk een afspraak.
Vergeet dan niet uw handdoek mee te nemen.